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家庭成員情況

姓名

年齡

與學生

關系

工作（學習）單位

職業

年收入（元）

健康狀況

特殊群體類型

建檔立卡貧困家庭學生📘：□是 □否🏸🚥；最低生活保障家庭學生：□是 □否🦻🏻；

特困供養學生🙋‍♀️📅：□是 □否；孤殘學生：□是 □否🐵；烈士子女👴🏿：□是 □否；

家庭經濟困難殘疾學生及殘疾人子女：□是 □否。

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然災害情況：                   。家庭遭受突發意外事件：                     。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：                                              。

家庭成員失業情況：                      。家庭欠債情況🐅：                              🧗‍♀️。

其他情況：                                                                🏓🚲。

個人承諾

承諾內容💂：

學生本人(或監護人)簽字

         年   月   日